| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Groeneveld |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Dirkje Augustina |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 29-10-1897 |
| 8. | Geboorteplaats: | Berchem |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Dienstbode |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Koningsweg 101 (bij der Wit) |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 14-11-1917 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Amsterdam, |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 23-2-1920 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | 's-Hage |